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2019 RCOG | 24 周未足月胎膜早破的管理
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RCOG第73号临床实践指南:妊娠24周后疑似未足月胎膜早破的管理及与ACOG指南异同

北京市东城区妇幼保健院,朱培静

北京大学第三医院,魏瑗 供稿

2019年6月英国皇家妇产科医师学会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)发布了第73号临床实践指南——《妊娠24周后疑似未足月胎膜早破的临床管理》。本文简要介绍该指南主要推荐内容,同时将2018年1月美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)更新的第188号临床实践指南“胎膜早破”推荐意见译出,比较两个指南的异同。

一、RCOG 临床实践指南主要推荐:

1. 自发性胎膜破裂的诊断应结合病史及消毒窥器检查结果。(D级证据)

2. 若窥器检查未见羊水,需要对阴道分泌物进行胰岛素样生长因子结合蛋白1 (IGFBP-1)或胎盘α微球蛋白 1 (PAMG-1)检测,以指导进一步处理。(B级证据)

3. 确诊未足月胎膜早破(Preterm prelabour rupture of membranes, PPROM)后,建议连续应用10 d抗生素(首选红霉素),预计10 d内分娩者,建议用药至孕妇进入产程。(A级证据)

4. 建议24~33+6孕周之间出现PPROM的孕妇给予糖皮质激素治疗,34~35+6孕周之间可考虑给予。(A级证据)

5. 建议结合临床评估、血清学检查(C-反应蛋白、白细胞计数)和胎心率诊断PPROM孕妇的绒毛膜羊膜炎,不能仅根据上述单一指标做出诊断。(D级证据)

6. 妊娠24 周后合并胎膜早破,且无继续妊娠禁忌证的孕妇,应期待治疗至37 周,分娩时机需综合考虑个体情况、患者意愿及动态指标监测结果决定。(A级证据)

7. 建议确诊PPROM的24~29+6孕周孕妇,如已进入产程或预计24 h内分娩,应静脉滴注硫酸镁保护胎儿神经系统。(A级证据)

该指南按照苏格兰大学校际指南网(the Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)的临床证据水平分级和推荐级别将推荐条目进行分级。

二、ACOG推荐建议

A级证据

1、如无母胎禁忌症,建议对<34孕周的胎膜早破(prelabour rupture of membrane, PROM)孕妇进行期待治疗。

2、在<34孕周的PPROM孕妇的期待治疗中,建议应用氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注后口服阿莫西林和红霉素的7 d疗程,来减少母婴感染及孕周相关性疾病。

3、PPROM且胎儿为有生机儿的孕妇,如为产时GBS感染高危人群,则无论采取过哪种治疗方法,都建议在产时预防性治疗GBS,防止母婴垂直传播。

4、建议对孕24~34周的女性给予单疗程糖皮质激素治疗,孕23周且7天内有早产风险的女性也可考虑给予。

5、妊娠<32 孕周的PPROM孕妇,如有即将分娩的风险,可考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统。

B级证据

1、大于37孕周的PROM孕妇就诊时如未自然临产且无分娩禁忌症,建议积极引产终止妊娠。

2、建议所有大于34孕周的胎膜破裂孕妇及时终止妊娠。

3、如胎膜破裂时进入活跃期,不建议应用宫缩抑制剂,因为尚未证实其可有效延长孕周或改善新生儿结局。

C级证据

对于有生机儿的PPROM孕妇,不建议采用院外观察,因为缺少充分证据证明其安全性。

三、RCOG指南与ACOG指南不同点

1、终止妊娠时机:RCOG建议妊娠24 周后合并胎膜早破,且无继续妊娠禁忌证的孕妇,应期待治疗至37 周,分娩时机需综合考虑个体情况、患者意愿及动态指标监测结果决定;ACOG推荐34~36 孕周近足月胎膜早破处理同足月胎膜早破,需尽快终止妊娠。

2、糖皮质激素治疗孕周:RCOG建议妊娠24~33+6周之间出现PPROM的孕妇给予糖皮质激素治疗,35+6孕周之前可考虑给予;ACOG中建议对孕24~34周的女性给予单疗程糖皮质激素治疗,孕23周且7天内有早产风险的女性也可考虑给予。

3、硫酸镁应用:RCOG建议确诊PPROM的24~29+6 孕周孕妇,如已进入产程或预计在24 h内早产,应静脉输注硫酸镁;ACOG建议妊娠<32 孕周的PPROM孕妇,如有即将分娩的风险,可考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统。

4、抗生素应用:RCOG建议PPROM确诊后,连续应用10 d抗生素(首选红霉素)或直至孕妇进入产程;ACOG推荐给予氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注后口服阿莫西林和红霉素共7 d。

四、未来研究方向

RCOG 指南中对PPROM的未来研究方向的推荐如下:

1、PPROM管理中抗生素的选择和疗程;

2、探究硫酸镁在预计30+0周至33+6孕周分娩的PPROM中作用的对照实验;

3、比较单剂量和多次静脉输注硫酸镁的研究;

4、PPROM胎儿的监测方法;

5、密封剂“修复”胎膜的价值正在研究中;

6、羊膜腔内灌注术在治疗PPROM中的作用;

7、PPROM人群中哪类孕妇期待治疗无益。

稿件审校、微信编辑:张馨月

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